Home / Formulario de solicitud de vehículos
Vehículo solicitado * —Por favor, elige una opción—CamiónMotoFurgonetaTurismoOtros
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Apellidos *
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Provincia *
Profesión * —Por favor, elige una opción—AutonomoAsalariadoFuncionarioJubiladoSin Trabajo
Uso del vehículo *
Tratamientos cronicos hospitalarios demostrables * —Por favor, elige una opción—SiNo
Distancia a su puesto de trabajo *
Su Vivienda ha sido afectada gravemente * —Por favor, elige una opción—SiNo
Es usted el titular del vehículo siniestrado * —Por favor, elige una opción—SiNo
Si no lo es grado familiar que tiene
Personas dependientes a su cargo * —Por favor, elige una opción—SiNo
Nombre titular del vehículo (si no es usted)
Matrícula del vehículo siniestrado *
Marca y modelo *
Disponibilidad de seguro a todo riesgo * —Por favor, elige una opción—SiNo
Vehículo dañado insalvable * —Por favor, elige una opción—SiNo
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